安積桑野会 会員情報登録・変更届

安積桑野会ホームページの閉鎖に伴い従来の各種届出の頁が使用できなくなりました。そこで新規に入力フォームを東京桑野会にて作成し設定しました。会員の皆様は以下の注意事項を熟読の上、承認されてからご利用をお願いします。
   

《注意事項》・・・必ず読んでください。
(1) この頁はSSL暗号化されていません。セキュリティーレベルは、通常の電子メールと同程度です。
(2) また、以下の権限者はこのデータを通常の業務として取得します。
  @ 東京桑野会事務局の会員名簿管理担当者
  A 会員名簿を保管管理委託されている、株式会社サラトの担当社員
  B 当会ホームページの運営管理者
  上記の者は、規程により守秘義務を課せられています。また、個人情報保護法に基づきデータを扱うことも義務付け
  られています。
(3) 第三者の「なりすまし」を防ぐために、名簿管理者等から本人確認の問い合わせをすることがあります。本人確認が
  できなかった場合には、登録・変更・削除を実施しないこともありますのでご了解ください。
(4) 「データ削除」を選択された場合には、必ずメッセージ欄に理由を記入してください。特に物故者連絡の場合には、
  関係者はその旨を記入すると共に入力した責任者の署名もお願いします。
(5) この内容をご承認いただける会員の方のみ、先へ進んでください。

承認できないという方は、この頁から退出してください。→ TOPメニュー頁に戻る

データの入力をお願いします   *印は必須入力項目
種別* : 新規登録 情報変更 データ削除 (いずれかを選択)
卒業期* : 半角数値  期  暦年号と卒業期の換算はこちら
名前* :  全角で入力、姓と名前の間にスペースを入れる
   (例 「安積 桑太郎」)
フリガナ :  全角で入力、姓と名前の間にスペースを入れる
   (例 「アサカ クワタロウ」)
性別* : 男性 女性 (いずれかを選択)
生年月日 : 半角、西暦年/月/日  (例 1955/01/01)  和暦年号と西暦の換算はこちら
郵便番号 : 半角7桁(間にハイフンを入れる)  (例 123-4567)
住所* : 都道府県名から 
   (海外の方は、国名から入力。アパートやマンション名も記入願います。)  
電話番号 : 半角で間にハイフンを入れる  (例 03-1234-5678)
メールアドレス        : 
メールアドレス (再度入力):  確認
メッセージがありましたら記入してください


   登録作業を中止して退出する方 → TOPメニュー頁に戻る